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加入員と受給権者のページ

一時金手続きの添付書類総覧

遺族給付の一時金

以下ホ)の一時金(遺族給付)の手続きの添付書類一覧表

  1. ホ)遺族一時金裁定請求書( 830KB)
一時金裁定請求書の添付書類   添付又は提出が必要なとき 添付書類の
入手経路
様式見本
(PDF)
一時金等区分
1. 当基金が発行した 加入員証

(旧)東部金属プレス工業厚生年金基金 発行

(現) 日本金属プレス工業厚生年金基金 発行
(1)退職
(2)選択
(3)みなし退職
(4)経過
(5)遺族
(6)未支給
左の区分の内、(1)から(5)に該当する一時金を裁定請求するとき。 原則として、ご本人が保管
なお、会社保管の場合はお取り寄せください。

 ただし、紛失されている場合はその事由書   
加入員証
2. 当基金が発行した 年金証書

(旧)東部金属プレス工業厚生年金基金 発行

(現) 日本金属プレス工業厚生年金基金 発行
(1)選択
(2)遺族
(3)未支給
●左の区分(1)の一時金(加算年金の受給開始後の選択申出)を裁定請求するとき。 ご本人が保管

 ただし、紛失されている場合はその事由書  
年金証書
3. 給付対象者(※1)と請求権者(※2)の続柄(つづきがら)を証する書類 … 
戸籍謄本 又は 戸籍の全部事項証明書 等
(1)遺族
(2)未支給
☆1.左の区分の内、(1)に該当する一時金を裁定請求できるご遺族が生存されているとき。

☆2.左の区分の内、(1)に該当する一時金を裁定請求できるご遺族が、(2)の未支給給付(※4)を合わせて、請求されるとき。
本籍地の市区町村で交付申請ください。 戸籍謄本

戸籍の全部事項証明書
4. 生計同一(又は維持)関係を証する書類 … 

1)給付対象者(※1)と請求権者(※2)が同一世帯の場合 … 世帯全員の住民票 及び 住民票除票(※3) 各1通

2)給付対象者(※1)と請求権者(※2)が生計維持関係の場合 … 利害関係のない第三者の証明書(※5) 
(もしくは、生計維持関係に関する申立書、世帯全員の住民票 及び 住民票除票(※3) 各1通)
(1)遺族
(2)未支給
☆1.左の区分の内、(1)に該当する一時金の受給権を有するご遺族が、脚注(※2)中の(7)に該当する親族であるとき。

☆2.左の区分の内、(1)に該当する一時金の受給権を有するご遺族が、その裁定請求に合わせて、(2)の未支給給付(※4)を請求されるとき。
◎1.住民票又は住民票除票は、住民登録の市区町村で交付申請ください。


◎2.生計同一(又は)関係の証明書は、民生・児童委員、自治会長、入居施設の長等から証明を受けてください。
世帯全員の住民票

住民票除票

生計同一(維持)関係の証明書
5. 給付対象者(※1)の死亡原因を証する書類の謄本(全面コピー) … 
死亡診断書 又は 死体検案書 等
(1)遺族
(2)未支給
☆1.左の区分の内、(1)に該当する一時金の受給権を有するご遺族が、裁定請求するとき。

☆2.左の区分の内、(1)に該当する一時金の受給権を有するご遺族が、その裁定請求に合わせて、(2)の未支給給付(※4)を請求するとき。
医療機関、医師又は監察医務医等から証明を受けてください。 死亡診断書

死体検案書

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